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在顯微鏡下剖析《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》
信息分類(lèi)：新聞中心 日期: 2011-5-24 10:32:32
讓我們?cè)?a href="http://m.xinmaotiandiyuan.com/index.html">顯微鏡下剖析《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》
背景說(shuō)明：前幾天指導(dǎo)基層醫(yī)生心血管用藥上的不足的問(wèn)題，這個(gè)醫(yī)生告知，他嚴(yán)格按照衛(wèi)生部推廣《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南（基層部分）》，
怎么會(huì)不足？于是決定之下，去衛(wèi)生部網(wǎng)站下載了《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南（基層部分）》來(lái)仔細(xì)研究一下，
但是發(fā)現(xiàn)很多與現(xiàn)在指南不符合的地方特別需要提出的是，寫(xiě)本文不是為了顯擺自己的學(xué)識(shí)，而是為了拋磚引玉，讓大家共同找到更多的不足之處，
及時(shí)反饋給衛(wèi)生部，如果能及時(shí)督促衛(wèi)生部改正，善莫大焉！在這里不想說(shuō)什么為人民服務(wù)，發(fā)揚(yáng)人道主義精神等等大道理，只是為了自己的良心，
為了不使廣大在基層就醫(yī)的人不受更多的苦。請(qǐng)大家積極參與！
1 .第146頁(yè)，治療分段中：阿替洛爾初始劑量，6. 25～12. 5mg，一日2次，按需要及耐受量漸增至一日50～200mg。硝苯地平初始劑量10mg，一日3次，
維持劑量10～20mg。 和文獻(xiàn)矛盾處：《β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》：阿替洛爾雖然能夠降低血壓，但缺乏心血管保護(hù)作用。
例如在英國(guó)輕中度老年高血壓治療試驗(yàn)（MRC Old）、氯沙坦干預(yù)降低終點(diǎn)事件試驗(yàn)（LIFE）和盎格魯-斯堪的納維亞心臟結(jié)果試驗(yàn)（ASCOT-BPLA）中，
阿替洛爾的臨床療效不如利尿劑、ARB或鈣拮抗劑等。 至于短效的硝苯地平不用于高血壓治療，就不要引文了。
個(gè)人觀點(diǎn)：阿替洛爾和短效的硝苯地平最好不要用于高血壓患者。
2、第一節(jié) 高血壓病第145頁(yè)（文檔第14頁(yè)）：高血壓急癥:短時(shí)期內(nèi)(數(shù)小時(shí)或數(shù)天)血壓重度升高，舒張壓>130mmHg和(或)收縮壓>200mmHg，
伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害(腎臟、心臟、腦血管)。 剖析：該節(jié)前面明確寫(xiě)著“按照2005年版中國(guó)高血壓指南”，
可是按照《2005年版中國(guó)高血壓指南》：高血壓急癥(Hypertensive emergencies)的特點(diǎn)是血壓嚴(yán)重升高（BP>180/120mmHg）
并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。同時(shí)《中國(guó)急診高血壓診療專(zhuān)家共識(shí)2010》
（中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2010年10月第30卷第10期 865～866）高血壓急癥(hypertensive emergency)指血壓嚴(yán)重升高(通常血壓>180/120 mm Hg)
并伴有靶器官進(jìn)行性損害的臨床表現(xiàn)，包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等。
個(gè)人觀點(diǎn)：不知道該文作者應(yīng)用哪個(gè)文獻(xiàn)，舒張壓>130mmHg和(或)收縮壓>200mmHg？即使引用新的文獻(xiàn)，也需要注明一下吧，把《2005年版中國(guó)高血壓指南》張冠李戴似乎也不合適吧？
3、第二節(jié)高血壓心臟損害 （第九節(jié)心力衰竭也是同樣的問(wèn)題） 1.第149頁(yè)（文檔第18頁(yè)）：患者出現(xiàn)心功能不全癥狀，可選卡托普利。
……可聯(lián)用?受體阻斷劑美托洛爾12. 5～50mg，一日2次，次選阿替洛爾12. 5 ～25mg，一日2次; 和文獻(xiàn)矛盾處：《慢性心力衰竭診斷治療指南（2007年）》3個(gè)經(jīng)典的、針對(duì)慢性收縮性心衰的大型臨床試驗(yàn)（CIBIS-Ⅱ、MERIT-HF和COPERNICUS）分別應(yīng)用選擇性β1受體阻滯劑比索洛爾、琥珀酸美托洛爾和非選擇性β1/ β2、+α1受體阻滯劑卡維地洛，結(jié)果死亡率相對(duì)危險(xiǎn)降低分別為34%、34% 和35%。3個(gè)試驗(yàn)均因死亡率的顯著下降而提前結(jié)束，提示選擇性和非選擇性β受體阻滯劑并無(wú)差別。當(dāng)卡維地洛與琥珀酸美托洛爾二者均用至目標(biāo)劑量時(shí)，并無(wú)臨床試驗(yàn)表明，對(duì)生存率的優(yōu)越性前者大于后者。因此，國(guó)際指南建議，選用臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的制劑：琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛�！鼎履I上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》同樣闡述，不重復(fù)。 2008ESC的指南和2009ACC/AHA的指南也沒(méi)有推薦阿替洛爾。
個(gè)人觀點(diǎn)：使用沒(méi)有證據(jù)的藥物，一個(gè)增加患者負(fù)擔(dān)，另外一個(gè)無(wú)法再使用有證據(jù)的藥物（如使用的阿替洛爾，就不能再同時(shí)使用有證據(jù)的比索洛爾）就是延誤患者的病情。是否在挑戰(zhàn)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的常規(guī)？
4、第四節(jié)冠心病
1.第153頁(yè)（文檔22頁(yè)）：STEMI(4)診斷:具備以下3條中的2條:1）缺血性胸痛的臨床表現(xiàn);2)心電圖的動(dòng)態(tài)改變;3)心肌酶升高。 和文獻(xiàn)矛盾處：2007年ACC、AHA、ESC及世界心臟聯(lián)盟(WHF)專(zhuān)家組共同制定并發(fā)表了關(guān)于“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”的專(zhuān)家聯(lián)合共識(shí)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)及中華心血管病雜志編輯委員會(huì)專(zhuān)家組一致同意在我國(guó)推薦使用顯微鏡“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”。 《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) WS 319-2010 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)于STEMI的標(biāo)準(zhǔn)是： 至少有一項(xiàng)心肌損傷標(biāo)記物(cTnT, cTnI或CK-MB)典型升高超過(guò)正常值上限，同時(shí)至少伴有下述情況中的一項(xiàng)，可診斷STEMI:a)心肌缺血癥狀;b)提示有新發(fā)缺血的心電圖改變(新發(fā)的ST-T改變或新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯);c)心電圖出現(xiàn)病理性Q波;d)有新發(fā)的存活心肌丟失或新發(fā)的室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。 《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南2010》也要求：心臟生物標(biāo)志物（最好是肌鈣蛋白）增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過(guò)參考值上限的99百分位（即正常上限），并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：(1)心肌缺血臨床癥狀；(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯[按心電圖是否有ST段抬高，分為急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)和非STEMI；(3)心電圖出現(xiàn)病理性Q波；(4)影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。 個(gè)人觀點(diǎn)：心臟生物標(biāo)志物升高為MI必要條件；僅僅有“典型臨床表現(xiàn)，心電圖動(dòng)態(tài)變化”不能診斷MI。 附錄：國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南2009年版基層部分》心血管章節(jié)（附件下載不需要叮當(dāng)，剛修改的） 再次聲明：本文不是為了吐槽。而是目前農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)比較廣泛了，督促衛(wèi)生部修改過(guò)時(shí)的目錄，顯微鏡對(duì)大家（患者和醫(yī)務(wù)工作者）都好。不要說(shuō)基層沒(méi)有某某藥物，不修改目錄，怎么會(huì)有能用的藥物呢？沒(méi)有藥物可用，正是我們不作為的結(jié)果！
原文地址：http://m.xinmaotiandiyuan.com/html/news/393.html
背景說(shuō)明：前幾天指導(dǎo)基層醫(yī)生心血管用藥上的不足的問(wèn)題，這個(gè)醫(yī)生告知，他嚴(yán)格按照衛(wèi)生部推廣《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南（基層部分）》，
怎么會(huì)不足？于是決定之下，去衛(wèi)生部網(wǎng)站下載了《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南（基層部分）》來(lái)仔細(xì)研究一下，
但是發(fā)現(xiàn)很多與現(xiàn)在指南不符合的地方特別需要提出的是，寫(xiě)本文不是為了顯擺自己的學(xué)識(shí)，而是為了拋磚引玉，讓大家共同找到更多的不足之處，
及時(shí)反饋給衛(wèi)生部，如果能及時(shí)督促衛(wèi)生部改正，善莫大焉！在這里不想說(shuō)什么為人民服務(wù)，發(fā)揚(yáng)人道主義精神等等大道理，只是為了自己的良心，
為了不使廣大在基層就醫(yī)的人不受更多的苦。請(qǐng)大家積極參與！
1 .第146頁(yè)，治療分段中：阿替洛爾初始劑量，6. 25～12. 5mg，一日2次，按需要及耐受量漸增至一日50～200mg。硝苯地平初始劑量10mg，一日3次，
維持劑量10～20mg。 和文獻(xiàn)矛盾處：《β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》：阿替洛爾雖然能夠降低血壓，但缺乏心血管保護(hù)作用。
例如在英國(guó)輕中度老年高血壓治療試驗(yàn)（MRC Old）、氯沙坦干預(yù)降低終點(diǎn)事件試驗(yàn)（LIFE）和盎格魯-斯堪的納維亞心臟結(jié)果試驗(yàn)（ASCOT-BPLA）中，
阿替洛爾的臨床療效不如利尿劑、ARB或鈣拮抗劑等。 至于短效的硝苯地平不用于高血壓治療，就不要引文了。
個(gè)人觀點(diǎn)：阿替洛爾和短效的硝苯地平最好不要用于高血壓患者。
2、第一節(jié) 高血壓病第145頁(yè)（文檔第14頁(yè)）：高血壓急癥:短時(shí)期內(nèi)(數(shù)小時(shí)或數(shù)天)血壓重度升高，舒張壓>130mmHg和(或)收縮壓>200mmHg，
伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害(腎臟、心臟、腦血管)。 剖析：該節(jié)前面明確寫(xiě)著“按照2005年版中國(guó)高血壓指南”，
可是按照《2005年版中國(guó)高血壓指南》：高血壓急癥(Hypertensive emergencies)的特點(diǎn)是血壓嚴(yán)重升高（BP>180/120mmHg）
并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。同時(shí)《中國(guó)急診高血壓診療專(zhuān)家共識(shí)2010》
（中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2010年10月第30卷第10期 865～866）高血壓急癥(hypertensive emergency)指血壓嚴(yán)重升高(通常血壓>180/120 mm Hg)
并伴有靶器官進(jìn)行性損害的臨床表現(xiàn)，包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等。
個(gè)人觀點(diǎn)：不知道該文作者應(yīng)用哪個(gè)文獻(xiàn)，舒張壓>130mmHg和(或)收縮壓>200mmHg？即使引用新的文獻(xiàn)，也需要注明一下吧，把《2005年版中國(guó)高血壓指南》張冠李戴似乎也不合適吧？
3、第二節(jié)高血壓心臟損害 （第九節(jié)心力衰竭也是同樣的問(wèn)題） 1.第149頁(yè)（文檔第18頁(yè)）：患者出現(xiàn)心功能不全癥狀，可選卡托普利。
……可聯(lián)用?受體阻斷劑美托洛爾12. 5～50mg，一日2次，次選阿替洛爾12. 5 ～25mg，一日2次; 和文獻(xiàn)矛盾處：《慢性心力衰竭診斷治療指南（2007年）》3個(gè)經(jīng)典的、針對(duì)慢性收縮性心衰的大型臨床試驗(yàn)（CIBIS-Ⅱ、MERIT-HF和COPERNICUS）分別應(yīng)用選擇性β1受體阻滯劑比索洛爾、琥珀酸美托洛爾和非選擇性β1/ β2、+α1受體阻滯劑卡維地洛，結(jié)果死亡率相對(duì)危險(xiǎn)降低分別為34%、34% 和35%。3個(gè)試驗(yàn)均因死亡率的顯著下降而提前結(jié)束，提示選擇性和非選擇性β受體阻滯劑并無(wú)差別。當(dāng)卡維地洛與琥珀酸美托洛爾二者均用至目標(biāo)劑量時(shí)，并無(wú)臨床試驗(yàn)表明，對(duì)生存率的優(yōu)越性前者大于后者。因此，國(guó)際指南建議，選用臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的制劑：琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛�！鼎履I上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》同樣闡述，不重復(fù)。 2008ESC的指南和2009ACC/AHA的指南也沒(méi)有推薦阿替洛爾。
個(gè)人觀點(diǎn)：使用沒(méi)有證據(jù)的藥物，一個(gè)增加患者負(fù)擔(dān)，另外一個(gè)無(wú)法再使用有證據(jù)的藥物（如使用的阿替洛爾，就不能再同時(shí)使用有證據(jù)的比索洛爾）就是延誤患者的病情。是否在挑戰(zhàn)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的常規(guī)？
4、第四節(jié)冠心病
1.第153頁(yè)（文檔22頁(yè)）：STEMI(4)診斷:具備以下3條中的2條:1）缺血性胸痛的臨床表現(xiàn);2)心電圖的動(dòng)態(tài)改變;3)心肌酶升高。 和文獻(xiàn)矛盾處：2007年ACC、AHA、ESC及世界心臟聯(lián)盟(WHF)專(zhuān)家組共同制定并發(fā)表了關(guān)于“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”的專(zhuān)家聯(lián)合共識(shí)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)及中華心血管病雜志編輯委員會(huì)專(zhuān)家組一致同意在我國(guó)推薦使用顯微鏡“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”。 《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) WS 319-2010 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)于STEMI的標(biāo)準(zhǔn)是： 至少有一項(xiàng)心肌損傷標(biāo)記物(cTnT, cTnI或CK-MB)典型升高超過(guò)正常值上限，同時(shí)至少伴有下述情況中的一項(xiàng)，可診斷STEMI:a)心肌缺血癥狀;b)提示有新發(fā)缺血的心電圖改變(新發(fā)的ST-T改變或新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯);c)心電圖出現(xiàn)病理性Q波;d)有新發(fā)的存活心肌丟失或新發(fā)的室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。 《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南2010》也要求：心臟生物標(biāo)志物（最好是肌鈣蛋白）增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過(guò)參考值上限的99百分位（即正常上限），并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：(1)心肌缺血臨床癥狀；(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯[按心電圖是否有ST段抬高，分為急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)和非STEMI；(3)心電圖出現(xiàn)病理性Q波；(4)影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。 個(gè)人觀點(diǎn)：心臟生物標(biāo)志物升高為MI必要條件；僅僅有“典型臨床表現(xiàn)，心電圖動(dòng)態(tài)變化”不能診斷MI。 附錄：國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南2009年版基層部分》心血管章節(jié)（附件下載不需要叮當(dāng)，剛修改的） 再次聲明：本文不是為了吐槽。而是目前農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)比較廣泛了，督促衛(wèi)生部修改過(guò)時(shí)的目錄，顯微鏡對(duì)大家（患者和醫(yī)務(wù)工作者）都好。不要說(shuō)基層沒(méi)有某某藥物，不修改目錄，怎么會(huì)有能用的藥物呢？沒(méi)有藥物可用，正是我們不作為的結(jié)果！
原文地址：http://m.xinmaotiandiyuan.com/html/news/393.html
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